Mondzorg Assen

Anamneseformulier

Belangrijke informatie voor een veilige behandeling

Gezondheidsvragenlijst

Bij elke tandheelkundige behandeling is het belangrijk dat wij op de hoogte zijn van uw algemene gezondheid, medicijngebruik, aandoeningen en allergieën. Zo kunnen wij u veilig en effectief behandelen, problemen voorkomen en zorg op maat bieden. U kunt uw gegevens daarom vooraf online doorgeven, zodat uw afspraak soepel verloopt.

Heeft u moeite met het invullen van het formulier of heeft u vragen? Dan kunt u altijd contact met ons opnemen.

Uiteraard wordt het ingevulde formulier veilig opgeslagen in uw patiëntendossier. Wij gaan zorgvuldig met uw gegevens om.

Anamneseformulier

  • Velden met een * zijn verplicht.
  • Ieder persoon dient het formulier apart in te vullen.

Persoonlijke gegevens

Contactpersoon in geval van nood

Algemene gezondheid

Toestemming

Ik geef Mondzorg Assen toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg.

Deze toestemming omvat mede het:

  1. verwerken van persoonsgegevens in het patiëntendossier;
  2. verstrekken van persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties;
  3. verstrekken van persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, indien nodig in het kader van mijn behandeling.

Mondzorg Assen

Openingstijden

Spoedeisende hulp